Peties sąnario artrozė
Tai degeneracinė peties sąnario liga, pažeidžianti sąnarinę kremzlę ir po ja esantį subchondrinį kaulą.
1. Ligos apibūdinimas
Tai degeneracinė peties sąnario liga, pažeidžianti sąnarinę kremzlę ir po ja esantį subchondrinį kaulą. Ligai progresuojant, atsiranda osteofitai, subchondrinio kaulo cistos, sąnarinės duobės erozijos, žastikaulio galvos deformacija.
2. Ligos eiga
Kadangi peties sąnarį pagrindinai stabilizuoja rotatoriai, labai svarbu, ar degeneraciniai kremzlės ir subchodrinio kaulo pakitimai nėra susiję su sausgyslių plyšimu. Pirminės artrozės atveju, rotatorių sausgyslės išlieka neplyšusios ir ilgą laiką funkcionuoja. Nors pažengusios ligos stadijose rotatoriai ir sausgyslės gali būti išplonėję ir surandėję, tačiau jos ilgai palaiko sąnario stabilumą. Sąnarys išlieka centruotas į sąnarinę duobę, todėl atsiranda jos erozijos centrinėje arba užpakalinėje dalyse. Jeigu peties sąnario artrozė išsivysto dėl peties rotatorių plyšimo, sutrinka peties sąnario stabilumas, žastikaulio galva panyra į viršų ir liečiasi su apatine petinės ataugos dalimi. Vienu ir kitu atveju pacientams skauda, pablogėja peties sąnario funkcija.
3. Klasifikacija
Peties sąnario artrozė klasifikuojama pagal ligos kilmę. Pirminės (idiopatinės) artrozės kilmė nėra gerai žinoma, tuo tarpu antrinės artrozės priežasčių yra daug (potrauminė, artrozė išsivysčiusi dėl žastikaulio galvos avaskulinės nekrozės, dėl rotatorių sausgyslių plyšimo).
4. Diagnostika
Peties sąnario artroze (OA) sergančių pacientų nusiskundimai dažnai skiriasi. Vieni kreipiasi į gydytojus dėl skausmo, o kiti dėl judesių amplitudės sumažėjimo (negali pakelti rankos, negali apsitarnauti buityje). Dažniausiai kreipiasi vyresnio amžiaus žmonės, tačiau OA gali būti ir jaunesnio amžiaus pacientams dėl peties traumų ir arba nuolatinio traumavimo darbo metu arba sportuojant. Pacientams dažnai skauda naktį, jie negali miegoti ant pažeisto peties. Kai kurie pacientai skundžiasi rytiniu sustingimu, kuris greitai praeina po lengvos mankštos arba karšto dušo. Peties sąnario traškesys taip pat būdingas OA.
Apžiūrint pacientą įvertinama peties ir gretimų raumenų būklė (hipotrofija, hipertrofija), galimi uždegimo požymiai (patinimas, paraudimas). Peties sąnario aktyvių ir pasyvių judesių amplitudę išmatuojame goniometru arba tiesiog palyginame su priešingos rankos judesiais. Čiuopiant įvertinami skausmingi taškai, krepitacija, kaulų deformacijos ir osteofitai. Tyrimo metu išsiaiškinama kurie judesiai yra skausmingi. Jeigu judesių amplitudė nėra labai sumažėjusi, galima atlikti klinikinius ankštumo testus (Neer, Hawkins), kurie atliekami norint išsiaiškinti, ar skausmas yra susijęs su subakromialinio tarpo patologija, t. y. popetinio tarpo ankštumu ir/arba rotatorių sausgyslių plyšimu ir bursitu. Atliekant testus išprovokuojamas lokalus skausmas peties priekinėje dalyje.
Peties raumenų funkcija ištiriama įvertinus jų jėgą. Rankiniu būdu gydytojas subjektyviai įvertina paciento peties raumenų jėgą palygindamas ją su priešingos rankos jėga. Tikslesnis jėgos matavimas atliekamas naudojant skaitmeninį arba mechaninį dinamometrus. Išorinės rotacijos jėga atspindi podyglinio ir mažojo apvaliojo raumenų, vidinės rotacijos – pomentinio raumens, o lenkimo jėga – antdyglinio raumens būklę. Raumenų jėgos sumažėjimas būdingas peties sąnario degeneracinėms ligoms. Gydytojas ištiria ir išsiaiškina ar raumenų jėga sumažėjusi dėl skausmo ar dėl jų funkcijos sutrikimo. Jeigu pacientui nustatomas žymus raumenų silpnumas ir pacientas negali pakelti rankos (pseudoparalyžius), būtina atskirai įvertinti deltinio raumens būklę. Jeigu dėl ankstesnių traumų ar operacijų dėl pažeisto pažastinio nervo (nervus naxillaris) deltinis raumuo nebefunkcionuoja, tuomet peties sąnario judesius nebus galima pagerinti net atlikus sėkmingą endoprotezavimo operaciją.
Instrumentinis tyrimas
Pažengusiai OA diagnozuoti pakanka atlikti dviejų krypčių rentgenogramas.
Pirminė artrozė
 |
|
Artrozė dėl rotatorių sausgyslių plyšimo
 |
|
KT ar MRT atliekama tuomet, jeigu pacientas ruošiamas operaciniam gydymui (endoprotezavimui) ir prieš operaciją reikia nustatyti sąnarinės duobės erozijos vietą, žastikaulio galvos panirimą, osteofitų dydį, rotatorių ir jų sausgyslių būklę.
5. Gydymas
Gydymas parenkamas individualiai priklausomai nuo paciento skundų ir rankos funkcijos. Reikia atkreipti dėmesį, kad OA simptomai labai dažnai būna mažesni negu mes galime tikėtis pamatę rentgenogramas ar kitų instrumentinių tyrimų duomenis, todėl pagrindinis dėmesys skiriamas į paciento skundus ir objektyvius klinikinio ištyrimo duomenis.
5.1 Konservatyvus gydymas
Konservatyvų gydymą pradedame išaiškindami pacientui apie OA ir jos eigą. Skiriamas nemedikamentinis (fizinio krūvio mažinimas, judesių amplitudės palaikymas, fizioterapija) ir, jeigu reikia, medikamentinis gydymas (vaistai nuo uždegimo). Intrasąnarinės gliukokortikoidų injekcijos naudojamos retai. Šis vaistas tinka sergant antrine OA dėl sisteminių uždegiminių jungiamojo audinio ligų (reumatoidinis artritas) ir jeigu nustatomas žymus sinoviitas.
Maisto papildai. Nėra mokslinių įrodymų, kad maisto papildai yra veiksmingi sergant OA.
5.2 Operacinis gydymas
Pagrindinė indikacija operaciniam gydymui yra skausmas.
Gali būti skiriamos paliatyvinės operacijos (artroskopinis peties sąnario debridementas, peties sąnario artroskopinė artrolizė ir sinovektomija), tačiau jų veiksmingumas yra trumpas.
Radikalių operacijų metu (endoprotezavimas), degeneravę ir deformuoti sąnariniai paviršiai pakeičiami dirbtiniais (polietilenas ir metalas). Peties sąnario endoprotezų įvairovė yra didelė, tačiau svarbiausi skirtumai yra tarp anatominio ir reversinio endoprotezų rūšių. Anatominiai endoprotezai atitinka tikrą peties sąnario anatomiją, tuo tarpu reversinių endoprotezų sandara yra atvirkštinė normalaus sąnario anatomijai: sąnarinė duobė keičiama pusrutulio formos glenosfera, o apvali žastikaulio galva keičiama duobutės formos polietileniniu intarpu.
Anatominė artroplastika
Jeigu pažeista tiktai žastikaulio sąnarinė galva ir jos paviršius, galima atlikti hemiartroplastiką, kurios metu implantuojamas tiktai sąnarinę galvą pakeičiantis implantas.
|
Peties sąnario artrozė |
 |
| Peties sąnario hemiartroplastika |
 |
Jeigu pažeista ir sąnarinė galva ir sąnarinė duobė, atliekama totalinė artroplastika, kurios metu implantuojamas žastikaulio galvą pakeičiantis metalinis implantatas ir sąnarinės duobės paviršių pakeičiantis polietileninis implantatas.
|
Peties sąnario artrozė |
 |
| Peties sąnario totalinė artroplastika |
 |
*Polietileninės sąnarinės duobės implantato rentgenologinis žymuo (juoda rodyklė)
Reversinė artroplastika
Reversinės artroplastikos pagrindinė indikacija yra peties sąnario artrozė kartu su rotatorių sausgyslių plyšimu. Specialus endoprotezas sukurtas tam, kad net ir be rotatorių, žastikaulis išliktų stabilus, o rankos kėlimo funkciją atliktų deltinis raumuo.
|
Peties sąnario artrozė su rotatorių plyšimu |
 |
| Reversinė artroplastika DELTA endoprotezu |
 |
5.3 Kontraindikacijos
Bendros chirurginės kontraindikacijos. Sunki gretutinė somatinė patologija. Nesugebėjimas suprasti savo ligos ir atlikti pooperacinę reabilitaciją. Potrauminis ar pooperacinis peties ir rankos nervų negrįžtamas pažeidimas.
6. Pooperacinė reabilitacija
Po operacijos kitą dieną pradedama ankstyva reabilitacija: alkūnės, riešo plaštakos sąnarių mankšta. Galima pradėti operuoto peties pasyvių judesių mankšta. Ankstyvos reabilitacijos pratimai tęsiami apie 6 sav. Nedidele amplitude galima aktyviai kelti ranką į priekį. Negalima remtis operuota ranka ir miegoti ant operuoto peties apie 6 sav. Per šį laikotarpį raumenys ir kaulas prisitaiko prie sąnario endoprotezo ir dalinai pakitusios biomechanikos. Po 6 savaičių pradedami tempimo pratimai ir aktyvių judesių mankšta. Po 6-10 sav. pradedami peties raumenis stiprinantys pratimai. Pacientas gali pradėti dirbti lengvą fizinį darbą praėjus 2-3 mėn. po operacijos. Vengti sunkaus fizinio darbo ir sporto.
7. Chirurginio gydymo nauda
Operacijos sėkmė priklauso nuo paciento motyvacijos pasveikti, peties sąnario priešoperacinės būklės, paciento fizinio aktyvumo lygio, amžiaus, gretutinių ligų, peties sąnario reabilitacijos ir chirurgo patirties. Atlikus peties sąnario endoprotezavimo operaciją išnyksta skausmas, pagerėja peties sąnario funkcija, todėl nebereikia vartoti vaistų nuo skausmo, pagerėja paciento gyvenimo kokybė. Didžioji dauguma pacientų visiškai pasveiksta, todėl vėl galima ramiai miegoti ir dirbti lengvus kasdienius darbus.
8. Rizika
Galimos šios noperacinio gydymo komplikacijos: infekcija, skausmas, sąnario kontraktūra, endoprotezo išklibimas arba atskirų jo dalių susidėvėjimas, pakartotinos operacijos, nervų ir/arba kraujagyslių pažeidimas ir anestezijos komplikacijos. Galimos reversinio protezo specifinės komplikacijos: endoprotezo išnirimas, mentės kaklo srities osteolizė (angl. notching) ir sraigtų lūžis, mentės dyglio lūžis (dėl deltinio raumens pertempimo). Patyrusi specialistų komanda naudoja visas priemones, kad sumažintų galimų komplikacijų skaičių iki minimalaus. Nors komplikacijos pasitaiko labai retai, tačiau visiškai išvengti jų nepavyksta.
9. Pasekmės neoperuojant
Pacientai, kurių fizinis aktyvumas mažas ir kuriems skausmas yra minimalus, dažniausiai pasirenka neoperacinį gydymo būdą. Kaip ir visų degeneracinių sąnario ligų atveju, peties sąnario artrozę išgydyti be radikalios operacijos galimybių nėra. Laikui bėgant sąnario degeneracija didėja, peties sąnario funkcija mažėja. Atsiranda skausmas, dėl to pacientai nuolatos vartoja vaistus nuo skausmo, pablogėja jų gyvenimo kokybė.
Parengė dr. Sigitas Ryliškis
Nuotrauka iš „Pexels“
