Antikūnai prieš CGRP: ką turėtumėte žinoti prieš pradėdami naują profilaktinį migrenos gydymą?

Jau ir Lietuvoje sulaukėme pirmąkart istorijoje išskirtinai migrenai sukurto profilaktinio gydymo. Tai didžiulė pagalba pacientams, kenčiantiems nuo dažnos ir sunkios migrenos. Ne mažesnė ir gydytojų viltis, kad turėsime dar vieną įrankį, padėsiantį suvaldyti ligą. Lūkesčius verta pasverti. Cituojant galvos skausmo specialistę dr. E.W. Loder iš JAV – „tai neabejotinas progresas migrenos gydyme, bet ne panacėja“. Taigi ką reikėtų žinoti prieš pasirenkant šį gydymą ir kokių klausimų dažniausiai sulaukiame.

Kas tai yra CGRP?

CGRP yra su kalcitonino genu susijęs peptidas (angl. calcitonine gene related peptide) – iš 37 aminorūgščių sudarytas trumpas baltymas, kuris yra 2 rūšių (a ir β). CGRP veikia tik prisijungdamas prie savo receptoriaus, esančio nervinės arba raumeninės ląstelės sienelėje. CGRP a forma yra nervų sistemos dalyse, atsakingose už migreną. CGRP svarbus migreninio skausmo plitimui/palaikymui priepuolio metu, iš nervinių skaidulų apie smegenų dangalus išsiskyręs CGRP sukelia smegenų dangalų arterijų išsiplėtimą. Manoma, kad daugumai migrena sergančiųjų šis peptidas yra pagrindinė skausmą palaikanti medžiaga.

Kas yra antikūnai prieš CGRP ir kaip jie veikia?

Trumpalaikis CGRP išskyrimo blokavimas klinikinėje praktikoje naudojamas jau kelis dešimtmečius: triptanai, kuriais malšinamas migrenos priepuolis, slopina ne tik serotonino, bet ir CGRP išskyrimą. Bet ilgai ieškota, kaip ilgam blokuojant CGRP būtų galima išvengti migrenos. Sukurti 4 šios klasės vaistai: erenumabas blokuoja CGRP receptorių, o galkanezumabas, fremanezumabas ir eptinezumabas slopina patį CGRP. Šie vaistai yra didelės molekulės, vadinamos monokloniniais antikūnais (angl. monoclonal antibodies), o ligos gydymas naudojant šios klasės vaistus – biologine migrenos terapija. Jos privalumas – tikslus poveikis į taikinį.

Sergant migrena biologinė terapija blokuojamas CGRP ar jo receptorius. Naujieji vaistai nepatenka į pačias smegenis, bet veikia trišakio nervo mazge ir jo galūnėse. Jie saugūs: neturi poveikio imuninei sistemai, saugu vartoti ir COVID-19 pandemijos metu ar skiepijantis nuo viruso, neturi poveikio kepenims, inkstams, nesąveikauja su kitais vaistais. Kadangi monokloniniai antikūnai yra stambios baltymo molekulės, jie yra ne geriami, o leidžiami į paodį (erenumabas, galkanezumabas, fremanezumabas) ar į veną (eptinezumabas). Į paodį vaistą ligonis susileidžia pats priklausomai nuo vaisto kas 4 savaites ar 1-3 mėnesius.

Kokiai migrenai šis gydymas tinka?

Vaistai skiriami, kai per mėnesį yra 4 ir daugiau migreninio skausmo dienų. Gydymas veiksmingas įvairiems migrenos tipams (su aura ar be auros, epizodinei ar lėtinei migrenai, su ilgai vartojamų vaistų sukeltu galvos skausmu ar be jo, menstruacinei ar vestibulinei migrenai).
Stebimas pagerėjimas ir tiems, kuriems anksčiau skirti keli profilaktiniai vaistai buvo neveiksmingi.

Koks dažniausias šių vaistų nepageidaujamas poveikis?

Vaistai gerai toleruojami. Nepageidaujami reiškiniai dažniausiai silpni, dėl jų retai nutraukiamas gydymas. Dažniausiai pasitaiko dūrio vietos reakcijos: skausmas, patinimas, paraudimas, erenumabas gali paryškinti jau esamą vidurių užkietėjimą ar jį sukelti polinkį turinčiam ligoniui.

Kaip greitai galima tikėtis pagerėjimo?

Dažniausiai tiems, kuriems gydymas tinka, pagerėjimas pajuntamas jau pirmą mėnesį. Sunkia migrena sergantiems ligoniams, vartojantiems daug vaistų nuo skausmo, pagerėjimo gali tekti laukti 3, kartais ir 6 mėnesius.

Kokio pagerėjimo gali tikėtis pacientai?

Klinikiniuose tyrimuose sergantiems epizodine migrena galvos skausmo dienų sumažėjo nuo 2 iki 4 per mėnesį. Pažvelgus iš metų perspektyvos – net 48 dienos be skausmo per metus. Sergantiesiems lėtine migrena skausmo dienų sumažėjo nuo 6 iki 8 per mėnesį – per metus net 2,5-3 mėnesio be skausmo. Pagerėjimui vertinti labai svarbu pildyti galvos skausmo kalendorių.

Jei šis gydymas sumažina tik „keliomis“ galvos skausmo dienomis per mėnesį, ar verta jį iš viso pradėti?

Biologinė terapija sumažina ne tik dienų su galvos skausmu skaičių, bet ir skausmo intensyvumą, trukmę, priepuoliams numalšinti reikia mažiau vaistų nuo skausmo, pagerėja gyvenimo kokybė. Pusei pacientų skausmo dienų sumažėja 50% ir daugiau, trečdaliui pacientų gydymo rezultatai įspūdingi: 75–100% skausmo dienų sumažėjimas (angliškai pacientai vadinami superresponders) Šiuo metu dar neaišku, kurie iš pacientų ir pagal kokius požymius tokio pagerėjimo sulauks. Gyvenimo kokybei vertinti gydytojas gali paprašyti užpildyti migrenai skirtą klausimyną MIDAS (angl. Migraine Disability Assessment Scale).

Kuo skiriasi nuo jau taikomo profilaktinio gydymo?

Iki šiol migrenai retinti neturėjome specifinių (t.y. sukurtų migrenai) vaistų. Būdavo skiriami kitoms ligoms gydyti sukurti vaistai, kurie kartu turi ir migreną retinančių savybių, pavyzdžiui, vaistai nuo kraujospūdžio, depresijos ir epilepsijos. Šie vaistai dažnai sukelia nepageidaujamų reiškinių, tokių kaip kraujospūdžio ir pulso kritimas, mieguistumas, kūno masės pokyčiai. Specifinis gydymas monokloniniais antikūnais šių reiškinių nesukelia. Naujuosius vaistus patogu naudoti, nereikia tablečių gerti kasdien. Antikūnai prieš CGRP veikia greičiau, o ankstesnio profilaktinio gydymo veiksmingumui įvertinti reikia 3 mėnesių. Lėtinei migrenai gydyti skirtą botuliną suleidžia gydytojas, o naujuosius vaistus į paodį ligonis susileidžia pats.

Ar tęsti prieš tai vartotą priepuolių ir profilaktinį gydymą?

Pacientai gali ir turi tęsti įprastinį priepuolio gydymą, nes daugumai pacientų retesni, lengvesni ir trumpesni priepuoliai išliks. Anksčiau vartotas profilaktinis gydymas gali būti tęsiamas ar laipsniškai nutraukiamas gydančio neurologo sprendimu.

Kaip šie vaistai skiriami?

Į paodį švirkščiamus vaistus apmokytas pacientas susileidžia pats į šlaunies ar pilvo paodį. Erenumabas leidžiamas kas 4 savaites. Fremanezumabas gydymo pradžioje leidžiamas kas 1 mėn., vėliau, aptarus su pacientu, kuris gydymo skyrimo dažnis tinkamiausias – jį galima leisti kas 1 mėn. arba atlikus iš karto 3 injekcijas – dozę kartoti po 3 mėnesių.

Kaip ilgai reikia vaistą vartoti?

Jei vaistas yra veiksmingas, reikėtų jį tęsti bent pusę metų. Pageidautina gydymo trukmė – vieneri metai. Po 12 mėn. yra būtinas gydytojo neurologo sprendimas dėl gydymo tęsimo.

Ar yra ligos, dėl kurių negalima skirti šio gydymo?

Naujieji vaistai neskiriami nėščiosioms ar planuojančioms artimiausiu metu (t.y. 12-18 mėn.) pastoti moterims. Todėl vartojant biologinę migrenos terapiją padeda veiksminga kontracepcija. Nėštumą reiktų planuoti praėjus 5-6 mėnesiams po paskutinės monokloninių antikūnų injekcijos.

Šis gydymas neskiriamas ligoniams po galvos smegenų infarkto, praeinančiojo smegenų išemijos priepuolio, miokardo infarkto.

Kas ir kaip skiria monokloninius antikūnus prieš CGRP ar jo receptorių Lietuvoje?

Pirmieji pacientai gydymą erenumabu Lietuvoje pradėjo nuo 2019 sausio mėnesio. Nuo 2020 gegužės gydymas erenumabu (Aimovig) ir nuo 2021 sausio gydymas fremanezumabu (Ajovy) Lietuvoje yra kompensuojamas dažna ir lėtine migrena sergantiems ligoniams. Gydymą skiria neurologas, turintis migrenos profilaktinio gydymo patirties. Vaisto veiksmingumui ir toleravimui vertinti po 3 mėn. būtina pakartotinė neurologo konsultacija. Sprendimas dėl ilgalaikio gydymo tęsimo priimamas po 6-12 mėn. nuo gydymo pradžios. Po neurologo paskyrimo vaistą išrašyti gali ir šeimos gydytojas, ir vidaus ligų gydytojas, remdamasis neurologo nurodymais.

Parengė Galvos skausmo centro gydytojos Jurgita Vainauskienė ir doc. dr. Kristina Ryliškienė